医之道微，

微则不能不深究；

医之方广，

广则不能不小心

什么是骨坏死

常说的骨头坏死指老年人或者肥胖人群，由于长期活动，髋关节负荷增加或者运动增加，导致股骨头塌陷、坏死。临床上拍X线片可观察到股骨头的变化以确诊，常规的非甾体类抗 炎 药 物，已经不能控制患者的不可逆性病理变化以及疼痛，需要手 术 治 疗。

骨坏死

骨坏死仅是一种病理改变，它可由许多原因引起，其有相似的病理改变与结局，均引起相似症状，故称为骨坏死症。股骨头坏死的原因比较多，在我国内主要的是大量的吸烟喝酒所导致的骨头缺血缺氧出现的无菌性缺血性坏死。长期的使用激素，长期的服用激素类的药物，也会引起股骨头的坏死。创伤之后会导致股骨头的缺血缺氧，即使骨折愈合良好，也有可能会出现骨头坏死，比较常见的是股骨头的坏死以及胫骨远端的坏死。特定类型的职业性疾病比如潜水员，生活环境压力产生了变化，也会导致骨头的坏死。近30年来，报道骨坏死的基础与临床研究的论文每年均在数百篇，对其病因、病理、诊断与治疗的研究日渐深入，取得了较大的进展。日本、韩国、欧洲、美国等对此课题研究工作较深入，我国迎头追赶。尽管如此，由于骨坏死本身的复杂性和特异性，相关的许多问题仍未搞清，因而建立在病因基础上的特异性治疗方法尚未建立。

骨坏死病因

1.创伤性因素

创伤性骨坏死是由于创伤使骨的某部分的主要血液供应遭受破坏而发生的缺血性坏死。典型病例是股骨颈的头下骨折或髋关节脱位后由于供给股骨头血液的关节支持动脉被损伤，导致产生股骨头缺血性坏死。此外，距骨和月骨的骨折脱位及腕舟骨腰部骨折等，也可因其血液供应被损害而发生缺血性坏死。这类骨坏死的原因比较明确，属大血管系统供血障碍所致，统称为创伤性缺血性骨坏死。

2.特发性骨坏死

特发性骨坏死又称为原发性骨坏死，目前已知的以下两种因素与其关系十分密切：

（1）减压性因素  从事水下作业的潜水员，以及其他高压环境中的操作人员和高空飞行等专业的从业人员均可在快速减压过程中因发生血管供血障碍而出现骨坏死，此种情况称为减压性骨坏死。

（2）激素性因素  大量临床病例表明长期服用超过生理需要量的肾上腺皮质类固醇易引起股骨头坏死。此外，放射线照射、酒精中毒、胰腺炎、镰状细胞贫血、戈谢氏病（Gaucher病）、肝脏病、红细胞增多症、糖尿病、肥胖病、高尿酸血症等亦可诱发本病。

（3）不明因素  临床上有许多病例至今仍无明显的诱因可以确定，既无豪饮史，亦无明确的外伤史和长期服用激素类药物的病史。当然记忆不清的各种因素包括儿童时代的外伤超限负荷等，亦难以明确此类病例在临床上所占的比例。

骨坏死可累及全身许多部位的骨组织，其中以股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head， ONFH）常见且对患者危害重。除ONFH外，发生率高低依次为股骨髁、肱骨头、胫骨髁、腕部月骨、踝部距骨、足舟骨、跟骨。

临床表现

慢性病史，例如创伤病史，过度应用激素和过度饮酒史。早期局部出现疼痛症状，由轻渐重，晚期功能障碍亦可出现，肢体的畸形位置，使功能完全丧失。Hungerford和Zizic根据X线所见和骨蕊活检结果，将因酒精中毒所致的股骨头坏死分为以下4期：

第 1期：X线平片所见正常，需做骨的活组织检查方可作出诊断。

第 2期：X线平片有阳性所见，显示不典型的特发性股骨头坏死征象，但关节软骨下骨板正常。

第 3期：呈特异性改变，显示股骨头前外方楔形骨硬化，有斑点状骨质疏松，软骨下有梗死或透亮线，股骨头失去其正常圆球形。

第 4期：X线平片显示晚期变化，此时股骨头明显变形，关节间隙狭窄或消失。

由于骨坏死病因复杂，类似人类骨坏死的动物模型尚未完全诱导成功，故对其确切的病理过程尚未完全明了，因此在诊断、治疗、预后判断及干预等方面尚有许多难点。骨坏死的研究和临床在国内外均为骨科的热点之一。日本厚生省将此病列入难治性疾病，于1975年成立股骨头坏死调查研究班，并于1992年将股骨头坏死为经费资助类疾病。美国、韩国、法国、希腊等国将此病列为尚未解决的难治性疾病，投巨资研究。

根据发病部位、病情、年龄、患者要求及其他各种条件不同，而在治疗方法选择上有明显的差异，现将其治疗原则明确如下：

1.治疗时机

愈早愈好，尤其是在发病初期、病变尚未波及关节时，其佳后果是可以不影响关节功能。

2.首要治疗

需消除致病因素，包括嗜酒、服用激素、负重及其他各种影响局部血供的因素。

3.改善血供

对因局部缺血所引起的骨坏死须强调提高局部血供量，这是获得满意疗效的基本要求。包括在全身与局部两个方面，均应酌情采取有效的方式与方法。

4.减轻负荷

对缺血、已引起骨质坏死性变的骨质如能减轻其负载程度，无疑会有助于延缓病变的发展，并有利于促使病变逆转，尤其是在本病的开始阶段。

5.手术时机

视病情而异，原则上要求：

（1）手术宜小不宜大。

（2）对早晚都需要手术的，宜早不宜晚。

（3）波及关节的手术应以可恢复关节功能者之选。

（4）对以负重功能为主的关节在选择术式时，需在保证其负重功能的前提下力使其具有活动功能，但在必要时可放弃后者。

6.避免复发与康复

除消除病因外，应采取多种措施增加局部血供、减少负荷和促进关节功能的恢复。